Dakwaan Kesatu :

Bahwa terdakwa pada hari dan tanggal yang sudah tidak diingat lagi, sekitar bulan Juli 2010 Sampai dengan bulan Oktober 2012 pada jam yang sudah tidak diingat lagi, bertempat di rumah Sakit Dirgahayu Samarinda Jalan Gunung Merbabu No. 62 Samarinda, "Yang melakukan, yang menyuruh melakukan dan yang turut serta melakukan perbuatan, dengan maksud untuk menguntungkan diri sendiri atau oprang lain secara melawan hukum, dengan memakai nama palsu atau martabat palsu, dengan tipu muslihat, ataupun serangkaian kebohongan, menggerakkan orang lain untuk menyerahkan barang yang sesuatu kepadanya atau supaya membayar hutang atau menghapus piutang"

- Pasal 378 KUHP Jo Pasal 55 ayat (1) Ke- 1 KHUP ;

Kedua :

Bahwa terdakwa pada hari dan tanggal yang sudah tidak diingat lagi, sekitar bulan Juli 2010 Sampai dengan bulan Oktober 2012 pada jam yang sudah tidak diingat lagi, bertempat di rumah Sakit Dirgahayu Samarinda Jalan Gunung Merbabu No. 62 Samarinda, "Yang melakukan, yang menyuruh melakukan dan yang turut serta melakukan perbuatan, telah membuat secara palsu atau memalsukan surat, yang dapat menimbulkan suatu hak, perikatan atau suatu pembebasan hutang, atau yang diperuntukan sebagai bukti bagi suatu tindakan, dengan maksud untuk menggunakannya atau menyuruh orang lain menggunakannya seolah-olah asli dan tidak palsu, jika karena penggunaan itu dapat menimbulkan suatu kerugian"

- Pasal 263 ayat (1) KUHP Jo Pasal 55 ayat (1) KUHP ;

Subsidair:

Bahwa terdakwa pada hari dan tanggal yang sudah tidak diingat lagi, sekitar bulan Juli 2010 Sampai dengan bulan Oktober 2012 pada jam yang sudah tidak diingat lagi, bertempat di rumah Sakit Dirgahayu Samarinda Jalan Gunung Merbabu No. 62 Samarinda, "Yang melakukan, yang menyuruh melakukan dan yang turu serta melakukan perbuata, dengan sengaja memakai surat palsu atau yang dipalsukan seolah-olah isinya sejati, jika pemakaian surat itu dapat menimbulkan kerugian"

- Pasal 263 ayat (2) KUHP Jo Pasal 55 ayat (1) KUHP ;